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2015 AHA心肺复苏指南——儿童复苏要点总结

  

  2015年美国心脏协会(AHA)颁布了心肺复苏(CPR)及心血管急救新指南,在儿童心肺复苏方面,该指南主要关注了儿童复苏的关键问题,并非是对2010版指南的全面修订,更新的领域由国际复苏联络委员会(ILCOR)的一组儿科复苏专家进行选择,围绕着复苏的主题及心脏骤停之前,期间及之后的处理。现小编对指南中对这部分内容的推荐总结如下。
  一、心脏骤停前处理
指南推荐:
  1. 收治高危疾病儿童的综合性医疗机构可考虑配备儿科医疗应急团队/快速反应团队(Class 2b,LOE C-LD)。
  2. 儿童早期预警评分(PEWS)可以考虑使用,但在住院环境中的有效性尚未完全确立(Class 2b,LOE C-LD)。
  3. 脓毒性休克时进行早期快速液体复苏已被广泛接受。在对重症发热性疾病的患儿采用静脉快速液体输注是有害的,所以对这类患儿需要非常谨慎地应用(Class 2b,LOE B-R),每次快速输注完毕后均需要对患儿进行再评估(Class 1,LOE C-EO)。对于出现休克的婴儿和儿童,特别是伴发于严重脓毒症(Class 2a,LOE C-LD)、严重疟疾和登革热(Class 2b,LOE B-R)等,可考虑初始20 ml/kg的液体复苏;不论是等渗晶体液或胶体液在初始液体复苏时均有效(Class 2a,LOE B-R)。
  4. 现有证据并不支持危重症婴儿和儿童在气管插管前常规使用阿托品。对于存在心动过缓高危风险(例如为便于插管而给予神经阻滞剂琥珀酰胆碱等)的病例,紧急气管插管可使用阿托品作为前期用药(Class 2b,LOE C-LD)。新版推荐阿托品作为紧急气管插管的前期用药仅适用于婴儿和儿童,剂量为0.02 mg/kg,无最小剂量限制(Class 2b,LOE C-LD)。
  5. 对于扩张性心肌病或心肌炎的危重症婴儿或儿童需给予合理的处理以避免心脏骤停的发生。全球范围内对于这些患儿的处理有着很多经验,但相关证据却是有限的。所以ILCOR的系统性审查最终限制了心肌炎患者的相关分析,并且未纳入心室辅助设施的使用。急性暴发性心肌炎患儿有突发心脏骤停的高危风险时可考虑使用静脉-动脉体外膜肺氧合(ECMO)(Class 2b,LOE C-EO)。但这需要医疗机构具有ECMO系统规范、专业人员及设备。
  二、心脏骤停期间处理
  指南推荐:
  1.存在心脏基础疾病的患儿发生院内心脏骤停(IHCA)时,在已有ECMO系统规范、专业人员以及设备的医疗机构,可考虑采用ECPR(Class 2b,LOE C-LD)。
  2. 高质量的CPR可以提高心脏骤停的预后。呼气末CO2(ETCO2)监测可以考虑用来评价胸外按压的质量。但在儿童,指导治疗的量化ETCO2值尚未确定(Class 2b,LOE C-LD)。
  3. 儿童在医疗机构内发生心脏骤停时,往往有创血流动力学监测已经存在或能够快速建立。若有条件进行血流动力学监测,可用于指导提高CPR的质量(Class 2b,LOE C-EO)。儿童CPR时特定的目标血压值尚未建立。
  4. 心脏骤停时可考虑使用肾上腺素(Class 2a,LOE C-LD)。
  5. 除颤无法纠正的室颤或无脉室速,胺碘酮或利多卡因均可考虑使用(Class 2b,LOE C-LD)。
  6.初始除颤时可考虑使用单向波或双向波,2~4 J/kg(Class 2a,LOE C-LD)。但是为了教学方便,推荐首剂为2 J/kg(Class 2b,LOE C-EO),难治性室颤可增至4 J/kg(Class 2b,LOE C-EO),之后的能量可考虑4 J/kg或更高,但不超过10 J/kg或成人最大能量(Class 2b,LOE C-LD)。
  三、心脏骤停后处理
  指南推荐:
  1. (院内或院外)发生心脏骤停的昏迷患儿,在最初的数天应该进行持续的体温监测,并且积极控制发热。对于婴儿和儿童在院外心脏骤停(OHCA)后出现持续昏迷,可考虑采用5 d的持续常温(36~37.5 ℃)治疗或初始2 d持续低温(32~34 ℃),随后3 d常温治疗(Class 2a,LOE B-R)。对于婴儿和儿童在IHCA后出现持续昏迷,没有充分证据推荐低温疗效好于常温。
  2. 自主循环恢复(ROSC)后考虑将患者的血氧维持在正常目标值范围内(Class 2b,LOE B-NR)。需进行血氧饱和度监测,将其控制在94%或更高,但低于100%。
  3. ROSC后复苏的通气策略应针对每位儿童达到目标PaCO2,以避免极端的高碳酸血症和低碳酸血症。
  4. ROSC后,推荐使用胃肠外液体和(或)强心药或血管活性药物来维持收缩压高于年龄相关的第5百分位(Class 1,LOE C-LD)。如果有合适的设备资源,推荐持续动脉血压监测来发现和治疗低血压(Class 1,LOE C-EO)。
  5. 心脏骤停后存活患儿进行早期和可靠的神经系统预后预测是必要的,用于有效制定计划和家庭支持(是否需要继续生命维持治疗)。儿童心脏骤停后的最初7 d内应考虑使用脑电图监测来预测出院时神经系统预后(Class 2b,LOE C-LD),但不能作为唯一标准。
  6. 多个因素可被考虑用来进行心脏骤停结果的预测(Class 1,LOE C-LD)。它们被用来决定在心脏骤停时是继续复苏还是停止,以及评估心脏骤停逆转的可能性。数个ROSC后因素已经被用来预测存活率和神经系统预后,包括瞳孔对光反射,低血压,血浆神经生物标记物和血乳酸。儿童心脏骤停后任意一项预测因素的可信度尚未确立,医务人员在预测心脏骤停后ROSC的婴儿和儿童的预后时,应考虑多方面因素。




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